Articolo 32 della Costituzione Italiana: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

SI SPENDE MOLTO E NON SI DA QUALITA’

Da tempi antichi a quelli moderni la gestione della salute è stato uno dei principali obiettivi della civiltà umana, perché salute equivale a benessere e serenità. Tante sono state e sono le risorse economiche che si dedicano alla sua tutela ed in uno scenario di crisi economica mondiale, così come nazionale e parimenti regionale e della nostra città, la percentuale di risorse economiche investite per il mantenimento della assistenza sanitaria è elevatissimo; nel 2010 prende 6,3% del Pil, il prodotto nazionale (Il Giornale -Ed. del 16.05.2010 -pag. 6 Francesco Forte) ed il trend è preoccupante. Nonostante ciò si assiste quotidianamente ad un livello di insoddisfazione da parte del cittadino, relativo al livello assistenziale offerto dal sistema sanitario, così forte da essere oggetto di rappresentazione attraverso gli organi di stampa, le trasmissioni televisive, o soltanto le ribellioni e risse presso le strutture ospedaliere dove il malato dovrebbe ricevere le cure appropriate. Ultimamente analisi nazionali e regionali sono state pubblicate nella settima edizione del RapportoOsservasalute (2009), che fornisce un’approfondita studio dello stato di salute della popolazione e della qualità dell’assistenza sanitaria nelle Regioni italiane. Tale studio pubblicato dall’Osservatorio Nazionale sulla Salute ha messo in evidenza che la salute degli italiani, ancorché complessivamente buona, sta subendo duramente anche i colpi della crisi economica, i cui effetti si riscontrano su più fronti e tendono a colpire soprattutto le fasce più deboli di popolazione, anziani e donne. E il divario Nord-Sud si vede anche dalle opinioni dei cittadini sul servizio sanitario offerto dal proprio territorio. Giudizi più positivi sul Servizio Sanitario vengono espressi al Nord: a riportare un giudizio maggiormente positivo sono infatti le Province Autonome di Bolzano e Trento Decisamente inferiore è la quota di cittadini di Calabria, Sicilia e Campania che esprime un giudizio positivo con voto da 7 a 10: rispettivamente 14,6%, 21,2% e 22,8% per gli uomini residenti in queste regioni e 15,9%, 21,6% e 23,0% per le donne.

Il giudizio dei cittadini è un po’ lo specchio delle realtà regionali sul profilo organizzativo ed economico dei rispettivi sistemi sanitari territoriali e ed è originato, talvolta, soltanto da problemi organizzativi (accessibilità, informazione, cortesia), in molti casi risolvibili e fonte di sicuri risparmi. Nonostante gli sforzi verso la perequazione interregionale nei livelli di spesa, differenziali nella spesa pro capite continuano a persistere nel Paese e per di più non mostrano un evidente gradiente Nord-Sud: livelli di spesa pro capite superiori a € 1.850 si ritrovano, oltre che nelle Regioni a statuto speciale e nelle Province Autonome, anche in Liguria, Emilia Romagna, Lazio e Molise; livelli inferiori alla media nazionale (€ 1.787) caratterizzano le altre Regioni del Sud, ma anche Lombardia, Veneto, Umbria e Marche.

“Per queste quattro Regioni la combinazione tra livelli di spesa inferiori alla media e buona qualità dei servizi sanitari anche nella percezione dei cittadini, è certamente l’effetto di un buon livello di efficienza/efficacia raggiunto dal sistema di governo di queste Regioni”, ha dichiarato Americo Cicchetti, ordinario di Organizzazione aziendale – Facoltà di Economia dell’Università Cattolica.

La qualità dell’assistenza sanitaria è il grado in cui i servizi sanitari per i singoli e le popolazioni aumentano la probabilità di avere gli esiti di salute desiderati e corrispondono a conoscenze professionali aggiornate.

(Institute of Medicine. A strategy for quality assurance, 1990)

“Ci sono sempre due scelte nella vita: accettare le condizioni in cui viviamo o assumersi la responsabilità di cambiarle”

Denis Waitley (scrittore, conferenziere e consulente per il potenziamento delle prestazioni umane)

Da chi e da cosa dipende lo stato di salute della popolazione nella nostra città è il punto da cui partire per provare a dare il proprio contributo, in qualità di cittadini responsabili, per il miglioramento della situazione nel nostro territorio.

“Cominciate col fare ciò che è necessario, poi ciò che è possibile. E all’improvviso vi sorprenderete a fare l’impossibile”

San Francesco d’Assisi (patrono d’Italia)

Ci chiediamo, quindi, cosa è possibile fare per ovviare a tale stato di cose e quali istituzioni potere stimolare e coinvolgere con il nostro dibattito per dare migliori risposte alla cittadinanza e contribuire a riqualificare il nostro sistema di erogazione delle prestazioni sanitarie. A dire il vero, dobbiamo tenere presente che non tutta la sanità siciliana versa in condizioni scadenti. Tutti noi, per vari motivi, abbiamo sperimentato pezzi di buona sanità, di eccellenze professionali, di strutture all’avanguardia, ma ci siamo anche scontrati, tante volte, con difficoltà enormi a ricevere una risposta adeguata a richieste di assistenza sanitaria assolutamente semplici e che necessitavano di diagnostica e cura di tipo ambulatoriale.

POCHE ECCELLENZE E SCARSA NORMALITA’

Il problema è che si tendono a creare delle eccellenze, poche, e si lascia tutto il resto alla deriva, o alla buona volontà dei singoli operatori, senza una programmazione unitaria che consenta un livello decente di assistenza in tutti gli ambiti. E’ importante tenere in mente che la sanità di ogni dove dovrebbe rispettare, oltre all’articolo 32 della costituzione italiana, i dettati della carta dei diritti del malato scritta nel 2002 su iniziativa di Active citizenship network in collaborazione con 12 organizzazioni civiche dei paesi dell’Unione Europea che proclama 14 diritti che mirano a garantire un “alto livello di protezione della salute umana” e che sono una concretizzazione di diritti fondamentali riconosciuti in ogni Paese ( vedi elenco allegato). Quello che succede normalmente è che quando ci si accosta al sistema sanitario della nostra città, di frequente ci si vede negato quanto espresso nei documenti di tutela della salute pubblica e ci si vede costretti a mendicare una assistenza cercando agganci privati, la classica raccomandazione, proprio perché si è convinti, spesso a ragione, che il nostro sistema di cura si basa e si attiva in tempi ragionevoli solo tramite una rete informale di conoscenze. Se io ho quelle giuste, ecco che la mia domanda di salute viene soddisfatta, magari scavalcando liste d’attesa chilometriche e facendo perciò un torto ad altri. Questo è un sistema ingiusto, che generalmente penalizza chi ha meno, sia in termini economici che relazionali.
E’ importante sottolineare, analizzando la sanità nella nostra regione e focalizzando l’attenzione sulla nostra Palermo, che un ruolo importante nel determinare una crisi abbiano giocato due elementi.

LA LIMITATEZZA DELLE RISORSE ECONOMICHE

Le restrizioni finanziarie che stiamo vivendo a tutti i livelli, e il “ tutto e subito e gratuitamente” delle politiche sanitarie dal fondamento delle mutue agli inizi degli anni ‘90, hanno determinato una riduzione proporzionale dei fondi disponibili per l’assistenza alla salute. Per fronteggiare ciò, nel 1992, si è passati alle Aziende Sanitarie Locali, aventi autonomia gestionale, al fine di andare incontro ad una razionalizzazione della spesa sanitaria, attraverso una rideterminazione delle patologie che lo stato si impegnava a sovvenzionare (LEA: livelli essenziali di assistenza), mentre altre andavano a carico totale o parziale dei cittadini. La salute non dipendeva più dai diritti, ma dalle risorse disponibili. In questo periodo i comuni perdono ogni titolarità sul governo delle politiche della salute che viene trasferito alle regioni che, attraverso la gestione degli ospedali, la riorganizzazione dei dipartimenti, le politiche di razionalizzazione delle risorse logisticostrumentali, la restrizione dei costi, hanno governato le offerte alla cittadinanza sino ai nostri giorni. Ma ciò, a fronte di una volontà di ridurre la spesa complessiva, ha causato uno sfondamento continuo e crescente dei tetti di spesa previsti. A questo stato di cose, anche per obblighi precisi imposti dai governi centrali, si è cercato di porre dei rimedi, mettendo in ordine i conti. Ed è esattamente la situazione in cui si trova oggi la sanità siciliana. Si sta cercando di rientrare dal rosso fisso dei conti, ma ciò non vuol dire automaticamente migliore sanità per tutti. Ciò perché quello che dovrebbe modificarsi è l’approccio strutturale, che dovrebbe essere profondamente diverso rispetto al passato. Se io metto del vino buono in otri vecchi, che perdono da tutte le parti, è probabile che non riuscirò neanche a bere un solo bicchiere del mio buon vino. L’otre vecchio è la gestione politica del sistema sanitario, dove ogni centro di potere cerca di salvaguardare il proprio per fini elettorali.

La tendenza all’allungamento della durata della vita media comporta notevoli aspetti positivi, ma altrettante nuove sfide da governare adeguatamente quali, ad esempio, la transizione epidemiologica dalle malattie acute a quelle cronico-degenerative, la pianificazione dei servizi a livello socio-assistenziale, l’aumento di spesa farmaceutica per la cura delle patologie metaboliche, il maggiore ricorso alla ospedalizzazione con ricoveri “impropri” per patologie della terza età. Analizzando il bilancio anagrafico del comune di Palermo aggiornato al 31.XII.2008 si conferma la progressiva erosione delle fasce strutturali più giovani a fronte di una costante senilizzazione del profilo demografico. La rappresentazione grafica per genere e classe d’età assume una configurazione modellata dalla consistenza delle classi centrali, in particolare dal range 35-49 anni. Gli equilibri intergenerazionali risultano marcatamente alterati, come si evince dal confronto tra le coorti giovani e quelle anziane, che assumono una dimensione simile.

PALERMO TRA I NUMERI

Andamento socio-demografico della città di Palermo al 31.XII.2008

Popolazione residente per classi d’età e genere

L’indicatore demografico di invecchiamento misura l’incidenza delle coorti anziane sul bilancio demografico. La lettura dei valori riferiti alle ultime annualità conferma il processo di senilizzazione visibile nel costante incremento del peso degli anziani sul totale dei residenti.

Trend indice di invecchiamento

La scomposizione della popolazione ultra65enne conferma il processo di senilizzazione, ravvisabile dalle soglie percentuali delle coorti più anziane: gli ultra 80enni rappresentano quasi un terzo della popolazione anziana. Il grafico 18 che rapporta la numerosità degli anziani rispetto ai minori in età 0-4 anni delinea un costante incremento che accredita il progressivo peso delle coorti anziane.

Popolazione anziana suddivisa per genere e classi d’età

Possiamo, quindi, affermare che in seguito a questi complessi cambiamenti, sia di ordine economico che demografico, affiancati da una carente cultura gestionale della sanità, che non ha saputo riformulare strategie imprenditoriali attente non solo agli aspetti economico-finanziari ma anche allo stato di salute della popolazione, si è giunti ad un progressivo aumento dei costi dell’assistenza sanitaria, senza una capacità di fornire risposte adeguate ai bisogni di salute dei cittadini. In tale momento storico è divenuto, quindi, indifferibile un forte ripensamento ed un approfondimento appropriato che porteranno, si spera a breve, ad ulteriori assestamenti del S.S.N. che, alla luce dei principi solennemente sanciti dalla Costituzione, saranno certamente in grado di meglio affrontare le sfide del nostro tempo e migliorare, nei fatti e nei risultati, la tutela della salute in un contesto, anche istituzionale, diverso e meglio rispondente alle esigenze avvertite ed ai nuovi bisogni rappresentati.

Ma come cittadini, con chi dobbiamo dialogare e confrontarci riguardo lo stato dell’arte dell’assistenza sanitaria nella nostra città? Il nostro sindaco, è colui che ci rappresenta riguardo ogni problema che investe la collettività. Egli infatti riveste un ruolo importante nell’assorbire, ammortizzare o canalizzare nel modo giusto le tensioni, i bisogni, le aspettative delle persone che lo hanno eletto. Rappresentando alla politica regionale i reali bisogni di salute che i cittadini pongono. Che spesso non necessitano di risposte complesse e sofisticate, che sono tipiche di una medicina ospedaliera, ma hanno piuttosto bisogno di assistenza e di servizi che giungano presso le loro case, dando sollievo a necessità croniche che non richiedono ospedalizzazione. L’altra figura è l’assessore regionale per la salute, che ha la responsabilità della strutturazione dell’offerta sanitaria. Sono infatti le norme stabilite da quest’ultimo che governano la distribuzione dei posti letto, la gestione dell’offerta sanitaria territoriale, la razionalizzazione dei servizi domiciliari.Negli ultimi tempi è andata maturando la necessità di mettere in relazione le restrizioni economiche con i cambiamenti sociali del nostro territorio tramite una sanità estroversa, che metta in relazione non solo finanze e numeri della popolazione, ma anche rimetta il cittadino al centro tra sanità, medicina, etica, economia, scienza.

QUAL E’ LO STRUMENTO DEL COMUNE

Lo strumento di intervento del comune per le problematiche di natura socio-sanitaria è il Piano di Zona, che discende dalla legge 328 del 2000, che è la legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali. Nel piano di zona aggiornato al 31/12/2009, riguardante diversi comuni e scaricabile dal sito del Comune di Palermo, sono previste, per sommi capi, le seguenti misure: Aree di intervento a favore dei disabili, degli anziani, dei malati di Alzheimer, dei rifugiati immigrati, dei Rom, dei portatori di disagio psichico, sia adulti che minori, dei tossicodipendenti, anche detenuti, e dei soggetti in particolare stato di povertà. Sono previsti servizi e personale per la gestione della vita quotidiana dei soggetti, per la valorizzazione dei soggetti con disabilità, per attività di sostegno, per la promozione e il mantenimento di legami sociali e familiari, per il governo degli ambienti domestici. Il punto critico di queste 270 pagine, non sono le belle parole e i programmi di intervento, ma l’effettiva realizzazione degli stessi, tenuto conto che il comune di Palermo può avvalersi d fondi esigui per far fronte alla bisogna, rispetto all’effettiva necessità. Il risultato è quello che si creano lunghe graduatorie e che poi in pochi possono fruire dei servizi offerti sulla carta. Ad esempio, nell’area di intervento anziani, a fronte di 30 mila anziani non autosufficienti, sono offerti servizi residenziali trimestrali soltanto a 18 ospiti parzialmente non autosufficienti e 16 totalmente non autosufficienti. Quindi, abbiamo davanti un quadro abbastanza chiaro. Per migliaia di anziani o disabili o soggetti con patologie croniche bisognosi di assistenza, e soprattutto per le loro famiglie, l’unico approdo è l’ospedale. Il quale, pertanto, viene ad assumere un ruolo che non ha, con un aumento esponenziale dei costi di gestione. Senza, peraltro, che vi sia una risposta congrua all’esigenza del paziente fragile e della sua famiglia. Al paziente cronico l’ospedale non può più dare risposte in termini di miglioramento della qualità di salute. C’è bisogno di servizi dove i pazienti fragili possano trovare sollievo alle loro necessità croniche, che proprio in quanto tali, non possono beneficiare, in alcun modo, di inutili ospedalizzazioni, individuando politiche mirate a dare risposte appropriate ai nuovi bisogni.

Il 14 aprile 2009 la regione siciliana ha promulgato le norme per il riordino del Servizio sanitario regionale ribadendo il proprio ruolo di indirizzo, coordinamento, di controllo e di supporto nelle politiche della salute. Si ribadisce la centralità del cittadino in quanto titolare del diritto alla salute, assicura l’erogazione dei LEA, e si propone di favorire una integrazione tra i servizi sanitari e socio-assistenziali per trasferire l’offerta sanitaria dall’ospedale al territorio, favorendo le relazioni funzionali tra medici che in esso operano ( medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti etc). La programmazione sanitaria regionale si articola attraverso una partecipazione delle Università degli studi, gli istituti di ricerca e cura a carattere scientifico, le associazioni di categoria, quelle di volontariato etc. Si rideterminano le destinazioni delle risorse finanziarie in coerenza con le strategie e gli obiettivi del Piano sanitario regionale, si istituiscono nove Aziende sanitarie provinciali (A.S.P.) e le Aziende ospedaliere (A.O.) di riferimento regionale nel numero massimo di tre, congiuntamente alle aziende ospedaliere di rilievo nazionale (A.R.N.A.S.) ed alle Aziende ospedaliere universitarie e di ogni tipologia si definisce l’organizzazione. Il riordino comprende anche un capitolo dedicato ai controlli e valutazioni e negli articoli 16-22 se ne definiscono le modalità. Viene dedicato ampio spazio anche alla strutturazione della rete di emergenza-urgenza articolata in territoriale ed ospedaliera. Trascorso poco più di un anno attendiamo di vedere i risultai degli interventi messi in opera dai nostri rappresentanti a livello comunale e regionale. Quello che vorremmo sottolineare è che nella misura in cui l’ente locale (comune o provincia), si rapporta in maniera armonica con l’ente regionale, si mette in opera una sanità meno distante dai bisogni dei cittadini. Se invece le istituzioni non dialogano, anzi litigano, come succede quotidianamente, ecco che prevalgono gli interessi di parte, ecco che il potere cura se stesso e se ne frega delle attese e delle domande di salute dei cittadini. Rimango dell’idea che per formulare strategie “moderne”, pianificare e ottimizzare l’uso delle risorse, per avere un miglioramento dei livelli di efficienza dell’assistenza a tutti i livelli (territoriale, ospedaliera, di prevenzione) è di fondamentale importanza istituire un “Osservatorio dei bisogni di salute” a cui debbano prendere parte attiva tutti gli attori del processo di assistenza sanitaria, tutti gli operatori sanitari, i decisori politici, le associazioni rappresentanti le categorie delle varie patologie, accettando suggerimenti e proposte grazie alla partecipazione democratica dei cittadini alla discussione. Con loro diventa importante condividere le responsabilità della costante ed aggiornata rideterminazione delle priorità dei finanziamenti, al fine di garantire una sanità dinamica in linea con i cambiamenti sociali, con le patologie moderne ma che allo stesso tempo assicuri prestazioni ordinarie ma anche eccellenti. Il potenziamento della sanità territoriale, attraverso l’integrazione tra le varie componenti che la formano, comprese le strutture socio-sanitarie, è un percorso che va completato e valorizzato, in quanto l’unico in grado di dare risposte rapide e ridurre le ospedalizzazioni improprie. L’obiettivo è la presa in carico integrata del bisogno sanitario e sociale e l’attivazione di un percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale completo. L’ospedalizzazione, infatti, in mancanza di tale potenziamento rimane troppo spesso l’ultima spiaggia per chi ha bisogno di assistenza ma non trova risposte pronte al di fuori dell’ospedale. Ridurre le ospedalizzazioni vorrebbe dire ridurre i costi della sanità e rispettare la persona-cittadino. In un’ultima analisi rappresenterebbe un vero una salto di civiltà, per aumentare non solo la quantità della vita ma principalmente la sua qualità e dignità.